Varfarina sódica
Comprimido oral — Anticoagulante cumarínico
R Regulatório
Panorama regulatório
9 apresentações ANVISA distribuídas entre 3 detentores. Concentrações de 2,5 mg e 7,5 mg são exclusivas do Referência — implicação clínica para titulação e ajuste fino de dose.
| Categoria | Produto | Detentor | Concentrações | Apresentações |
|---|---|---|---|---|
| Referência | Marevan | Farmoquímica | 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg | 5 |
| Similar | Marfarin | Teuto | 5 mg | 1 |
| Genérico | Varfarina Sódica | Teuto, União Química | 5 mg | 3 |
Implicação clínica: As concentrações de 2,5 mg e 7,5 mg estão disponíveis apenas no Referência (Marevan). Genéricos e Similar oferecem apenas 5 mg. Para titulação fina (especialmente em idosos ou pacientes com polimorfismo CYP2C9), o Marevan oferece maior flexibilidade posológica.
Indicações aprovadas
- Prevenção e tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e sua extensão
- Prevenção e tratamento da embolia pulmonar (TEP)
- Prevenção de complicações tromboembólicas associadas à fibrilação atrial
- Prevenção do embolismo sistêmico em pacientes com próteses valvares, FA e doença valvar
- Prevenção do acidente vascular cerebral (AVC)
- Prevenção do infarto agudo do miocárdio (IAM) e redução do risco de recorrência
- Redução do risco de morte, recidiva de IAM e eventos tromboembólicos pós-infarto
Fontes: ANVISA bula profissional/paciente Marevan; HSL monografia varfarina.
Contraindicações
Absolutas
Lista completa de contraindicações absolutas (17 itens)
| Contraindicação | Fontes |
|---|---|
| Hipersensibilidade a qualquer componente | ANVISA, HSL |
| Gravidez (especialmente 1.º trimestre) — Categoria X | ANVISA, HSL |
| Risco de aborto / aborto incompleto | ANVISA, HSL |
| Eclampsia / pré-eclampsia | HSL |
| Primeiras 24 h antes ou após cirurgia ou parto | ANVISA |
| Hemorragias ativas / tendências hemorrágicas | ANVISA, HSL |
| Discrasias sanguíneas | HSL |
| Hemofilia | ANVISA |
| Doenças hepáticas graves | ANVISA |
| Doenças renais graves | ANVISA |
| Hipertensão grave não controlada ou maligna | ANVISA, HSL |
| Endocardite bacteriana | ANVISA, HSL |
| Pericardite / efusão pericárdica | HSL |
| Aneurisma cerebral ou aórtico | ANVISA |
| Doença ulcerativa ativa do TGI | ANVISA |
| Cirurgias oculares e do SNC recentes | HSL |
| Pacientes sem supervisão adequada (psiquiátricos, senis) | HSL |
CATEGORIA X — TERATOGÊNICO: Administração no 1.º trimestre pode causar pontilhado ósseo, anormalidades faciais e do SNC. Em estágios avançados, associa-se a hemorragia fetal e aumento de aborto.
Mecanismo de ação
Inibe a síntese dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X) e das proteínas anticoagulantes C e S. A vitamina K é cofator essencial para a síntese pós-ribossômica desses fatores. O fármaco interfere na regeneração da vitamina K1-epóxido.
| Parâmetro | Valor |
|---|---|
| Início de ação | 24 h após administração oral |
| Efeito anticoagulante máximo | 72 a 96 h |
| Duração de ação (dose única) | 2 a 5 dias |
| Isoenzima principal | CYP2C9 (polimórfica) |
Meias-vidas dos fatores: Fator II: 60 h; VII: 4–6 h; IX: 24 h; X: 48–72 h; Proteína C: ~8 h; Proteína S: ~30 h.
P Prescrição
Posologia por indicação
Princípio geral: A posologia da varfarina deve ser individualizada conforme resposta ao TP/INR. INR > 4,0 não oferece benefício adicional na maioria dos pacientes e aumenta o risco de sangramento.
Dose inicial (todas as indicações — adultos)
| Parâmetro | Valor |
|---|---|
| Dose inicial | 2,5 a 5 mg/dia, via oral |
| Dose de manutenção | 2,5 a 10 mg/dia |
| Ajuste | Baseado nos resultados de TP/INR |
| Frequência | Uma vez ao dia |
Posologia por indicação clínica — adultos
| Indicação | Dose | INR-alvo | Início | Duração | Fonte |
|---|---|---|---|---|---|
| TVP / TEP | 2–10 mg/dia | 2,0–3,0 | Imediato (com heparina) | Até eliminação do risco | HSL |
| Fibrilação atrial | 2–10 mg/dia | 2,0–3,0 | Imediato | Contínua | HSL |
| Válvulas mecânicas | 2–10 mg/dia | 2,5–3,5 | Pós-operatório | Longo prazo | HSL |
| Válvulas bioprotéticas | 2–10 mg/dia | 2,0–3,0 | Pós-operatório | 12 semanas | HSL |
| Pós-infarto do miocárdio | 2–10 mg/dia | 2,5–3,5 | 2–4 sem após infarto | Prolongada | HSL |
| Embolia sistêmica recorrente | 2–10 mg/dia | > 3,0 | Conforme clínica | Individualizada | HSL |
Posologia pediátrica
| Parâmetro | Valor | Fonte |
|---|---|---|
| Dose inicial (INR basal 1,0–1,3) | 0,1–0,2 mg/kg/dia (máx. 10 mg) | HSL, HIAE |
| Dose de manutenção (INR-alvo 2,0–3,0) | 0,05–0,34 mg/kg/dia | HSL, HIAE |
Crianças < 5 anos: dificuldade em manter anticoagulação constante (HSL).
Posologia em idosos
| Parâmetro | Valor | Fonte |
|---|---|---|
| Dose inicial | ≤ 5 mg/dia | HSL |
| Dose de manutenção | 2–5 mg/dia | HSL |
Populações especiais
| População | Risco | Recomendação | Fonte |
|---|---|---|---|
| Gestantes | Categoria X | Contraindicado | HSL, ANVISA |
| Exceção: válvula mecânica | — | Avaliar risco-benefício individual | HSL |
| Lactantes | Sem restrição | Permitido com monitoramento do lactente | HSL, ANVISA |
| Idosos | Sensibilidade aumentada | Doses menores; monitoramento frequente | ANVISA |
| Insuficiência renal | — | Sem ajuste de dose | HSL |
| Insuficiência hepática | Potencialização | INR com frequência aumentada | HSL |
Interações medicamentosas
ALERTA: A varfarina possui uma das maiores listas de interações medicamentosas clinicamente relevantes. A coadministração de qualquer medicamento exige reavaliação do INR.
Interações graves (potencialização — risco de hemorragia)
| Fármaco | Consequência | Conduta |
|---|---|---|
| Amiodarona | Potencialização do efeito | Monitorar INR; ajustar dose |
| Cloranfenicol | Potencialização | Monitorar INR; alternativa |
| Cotrimoxazol | Potencialização | Monitorar INR; alternativa |
| Fluconazol | Potencialização | Monitorar INR; alternativa |
| Metronidazol | Potencialização | Monitorar INR; alternativa |
| Miconazol (inc. vaginal) | Potencialização | Contraindicação relativa |
| Quinidina | Potencialização | Monitorar INR; ajustar dose |
| Salicilatos (AAS) | Potencialização | Evitar ou cautela extrema |
Interações moderadas (23 fármacos)
Esteroides anabólicos, Amitriptilina/Nortriptilina, Azapropazona, Aztreonam, Benzafibrato, Cefamandol, Cimetidina, Ciprofloxacino, Clofibrato, Danazol, Destropropoxifeno, Destrotiroxina, Dipiridamol, Eritromicina, Fenformina, Fenilbutazona, Feniramidol, Feprazona, Glucagon, Hidrato de cloral, Neomicina, Oxifenilbutazona, Tolbutamida.
Conduta geral: monitorar atividade anticoagulante; ajustar dose conforme necessário. Fonte: ANVISA.
Interações com alimentos
| Substância | Efeito | Conduta |
|---|---|---|
| Alimentos ricos em vitamina K (couve, brócolis, espinafre) | Redução do efeito | Manter ingestão consistente; monitorar INR |
| Álcool (grandes quantidades) | Potencialização, esp. em hepatopatas | Evitar grandes quantidades |
Reações adversas
SANGRAMENTO é o maior evento adverso da varfarina. Pode ocorrer em qualquer sítio anatômico e em qualquer INR.
Reações adversas por sistema orgânico
| Sistema | Reações |
|---|---|
| Sangue | Anemia, hemorragia (qualquer sítio), discrasias |
| Cardiovascular | Hemorragia pericárdica, hipotensão, embolia arterial/gordurosa, vasculite |
| SNC | Hemorragia intracraniana, hematoma espinhal, tonturas, cefaleia, parestesia |
| Gastrointestinal | Hematêmese, melena, hemorragia retal/retroperitoneal, náusea, diarreia |
| Hepatobiliar | Hepatite, aumento de transaminases |
| Pele | Alopecia, petéquias, erupção cutânea, necrose de pele |
| Musculoesquelético | Hemartrose, mialgia, osteoporose (uso prolongado) |
| Respiratório | Hemoptise, hemotórax, hemorragia pulmonar |
| Geniturinário | Hematúria, menorragia |
| Vascular | Síndrome dos dedos dos pés roxos, gangrena, necrose tecidual |
Os EPs não classificam por frequência. Todas listadas sem estratificação.
Advertências e precauções
Necrose de pele e tecidos: Complicação reconhecida, possivelmente associada à queda rápida da Proteína C (meia-vida ~8 h) antes da queda dos fatores pró-coagulantes.
Hematológico: Não prescrever a pacientes com sangramento ativo. Interromper imediatamente em caso de hemorragia grave.
Metabólico: Deficiência de vitamina K e hipertireoidismo requerem cautela. Variação de peso pode alterar a necessidade de dose.
Composição das apresentações
| Concentração | Corante identificador | Lactose por comprimido |
|---|---|---|
| 2,5 mg | Amarelo de quinoleína | 86,72 mg |
| 5 mg | Vermelho de ponceau | 85,50 mg |
| 7,5 mg | Azul FDC n.º 1 | 82,33 mg |
Monitoramento
O monitoramento laboratorial é CENTRAL na terapia com varfarina. Diferentemente da maioria dos fármacos, exige acompanhamento contínuo por exames de coagulação.
Parâmetros
| Parâmetro | Justificativa | Fonte |
|---|---|---|
| INR | Parâmetro central para ajuste e prevenção de sangramento | HSL |
| Sinais de sangramento | Tontura, fadiga, febre, cefaleia, letargia | HSL |
| Hemoglobina | Sangramento oculto | HSL |
| Hematúria, melena, petéquias | Sangramento específico | HSL |
| Enzimas hepáticas | Toxicidade hepática | HSL |
Manejo de INR elevado e sangramento
| Situação | Conduta |
|---|---|
| INR < 5, sem sangramento | Suspender varfarina e monitorar |
| INR 5–9, sem sangramento | Suspender; fitomenadiona 1–2,5 mg VO |
| INR > 9, sem sangramento | Suspender; fitomenadiona 2,5–5 mg VO |
| Sangramento grave (qualquer INR) | Suspender; fitomenadiona 10 mg EV; plasma fresco, complexo protrombínico ou fator VIIa |
D Dispensação
Apresentações e conservação
| Concentração | Identificação visual | Conservação |
|---|---|---|
| 2,5 mg | Amarelo de quinoleína | Temperatura ambiente (15–30 °C). Proteger da umidade e da luz. |
| 5 mg | Vermelho de ponceau | |
| 7,5 mg | Azul FDC n.º 1 |
Nenhum EP do tipo ARMAZENAMENTO foi gerado. Dados de conservação extraídos do registro ANVISA.
A Administração
Técnica de administração
- Via oral, uma vez ao dia
- Comprimidos sulcados podem ser partidos
- Comprimidos não devem ser mastigados
- Pode ser tomado com ou sem alimento, desde que a ingestão de vitamina K seja consistente
- Em caso de dose perdida: tomar no mesmo dia; não duplicar no dia seguinte
Nenhum EP do tipo TECNICA_ADMINISTRACAO foi gerado. Informações derivadas de EPs de POSOLOGIA e ADVERTÊNCIA.
Peer review
Scorecard — Varfarina
4
Completude clínica
5
Segurança informacional
4
Adequação comunicacional
4
Acionabilidade
5
Rastreabilidade
4,4
Nota ponderada (escala 1–5)
Pontos fortes
- Segurança informacional exemplar: Risco de sangramento sinalizado em 5+ pontos distintos.
- Posologia por indicação com INR-alvo: Cada indicação tem alvo diferenciado e duração.
- Manejo de INR elevado escalonado: Protocolo com doses de fitomenadiona por faixa.
- Rastreabilidade perfeita: Cada afirmação atribuída à fonte.
Fraquezas
- Interações redutoras ausentes: Rifampicina, barbitúricos, carbamazepina, colestiramina.
- Frequência de INR por fase não especificada: Sem distinção indução/estabilização/manutenção.
- Eixo D vazio: Sem EP de ARMAZENAMENTO ou orientações de equivalência terapêutica.
Lacunas identificadas
- Armazenamento: Sem EP dedicado (dados extraídos do registro).
- Superdosagem: Sem protocolo detalhado (parcialmente coberto pelo manejo de INR).
- Frequência das reações adversas: Todas sem estratificação.
- Interações redutoras: Rifampicina, barbitúricos, carbamazepina ausentes.
- Frequência de INR por fase: Sem protocolo temporal (indução/estabilização/manutenção).
- Farmacogenômica: Polimorfismos CYP2C9 e VKORC1 mencionados sem detalhamento.
- Técnica de administração: Sem EP dedicado.
- Fitoterápicos: Ginkgo biloba, ginseng, erva-de-são-joão não documentados.